您当前所在位置:首页 » 网上服务 » 公共服务 » 社会保障 » 社会福利

万山区2015年新型农村合作医疗报销办法(修订)

发布时间:   字体: 点击量:次  打印本页 关闭本页    视力保护色:

第一条  为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度,切实加强我区新农合基金管理,确保新农合基金高效、安全、合理运行,进一步提高参合农民的受益水平,最大限度扩大参合农民受益面,根据《贵州省卫生厅关于调整2014年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》(黔卫发〔2014〕8号)、《铜仁市人民政府关于进一步巩固完善和创新新型农村合作医疗制度的实施意见》(铜府发〔2014〕6号)等相关文件精神,结合我区实际,制定本报销办法。                                  

第二条  区内参加新农合的居民适用本办法。参合人员凭合作医疗证及有效身份证选择到本区新农合定点医疗机构就诊。

 

第二章  基金构成

第三条  凡参加新农合的人员(以下简称参合人员),必须以户为单位自愿整户参合,在规定时限内缴费和审证,逾期不办理缴纳及退补手续。

第四条  2015年参合人员个人缴纳70元,各级政府配套320元,每人共计390元,全部纳入我区参合人员统筹报销使用。

 

第三章  基金管理

第五条  补偿模式。住院统筹(普通住院补偿、单病种限额补偿、重特大疾病补偿)+门诊统筹(普通门诊补偿、慢性病门诊补偿、特殊大病门诊补偿)。

第六条  本办法所指的新农合基金包括一般统筹基金(含风险基金)和重特大疾病专项统筹基金。

(一)一般统筹基金用于参合农民住院、普通门诊、慢性病门诊和乡、村两级定点医疗机构门诊统筹基金支付。

(二)重特大疾病补偿基金实行市级统筹,按市级规定比例由区级新农合基金上缴市级重特大疾病基金专户。

第七条  建立收入专户和支出专户,基金支付实行全封闭式拨付,即将参合患者的补偿款直接转入其指定的账户中,概不支付现金。

 

第四章  住院补偿

第八条  参合人员在市内县级定点医疗机构补偿比例为75%(含铜仁九州医院、铜仁市中医院)、乡级定点医疗机构区内按100%报销(区外市内乡级按85%报销)、市级定点医疗机构按40%比例报销、定点民营医疗机构按60%比例报销(含万山博爱医院、万山黔东医院);省级和各级非定点医疗机构(不含港、澳、台地区)补偿比例为40%。

第九条  区内一般乡(镇)级卫生院住院均次费用为800元;茶店中心卫生院住院均次费用为1200元;万山区人民医院住院均次费用为2100元。

第十条  参合人员在市级(含市级)以上医疗机构住院时必须实行转诊制度。因病情需要需转院治疗的,应按照规定立即办理转诊手续和转诊备案登记(重、危、急病人可在7日内办理),凡未办理转诊手续和进行备案登记,在定点医疗机构住院的,其住院费用补偿比例下浮10%;在非定点医疗机构住院的,其住院费用补偿比例下浮20%。

第十一条  住院起付线标准。市级或市外医疗机构(含非定点医疗机构)起付线1000元、县级起付线300元(含区内万山博爱医院、万山黔东医院、铜仁九州医院、铜仁市中医院)、民营医疗机构起付线为500元、乡级起付线150元。

第十二条  普通疾病住院补偿累计封顶线为每人每年15万元。

第十三条  参合人员在日常生活和劳动中发生的意外伤害(非人为的野生动物致伤除外),他方无责的住院医药费用比照疾病住院补偿规定拟补偿比的70%执行,他方有责的意外伤害住院医药费用比照疾病住院补偿规定拟补偿比的50%执行,责任鉴定不明的意外伤害一律按照他方有责进行报销(如他方赔偿的,只对余额按规定比例进行补偿,他方全部赔偿的不予报销)。

第十四条  重特大疾病保险及大病补充保险 

(一)重特大疾病保险。参合群众年度内因重特大疾病住院治疗一次性医疗总费用10万元(含10万元)以上的按80%比例补偿(不受诊疗和药品目录限制),每人每年封顶40万元。经过转诊的重特大疾病患者,如实际补偿比低于大病补充保险实际补偿比例进行再次补偿,确保重特大疾病实际补偿比例不低于大病补充保险比例。

(二)大病补充保险。参合群众因病治疗发生的医疗费按我区新农合政策补偿后,单次个人自付合规医疗费达到6000元以上的,对超出部分按50%再补偿。按照市级重特大疾病统筹补偿,无第三方责任的意外伤害纳入补偿。

以上两款按照《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法(试行)的通知》(铜府办发〔2014〕62号)文件执行。

第十五条  儿童两病。0—18岁(含18岁)的青少年儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法式四联症),路径内(指省市级定点救治医疗机构)住院报销按总费用的 80%进行报销,同时参照《贵州省卫生厅贵州省民政厅关于进一步做好农村儿童两病医疗保障工作的通知》(黔卫发〔2012〕29号)、《贵州省卫生厅贵州省民政厅关于调整农村儿童两病医疗保障方案部分内容的通知》(黔卫发〔2013〕83号)文件执行,路径内住院治疗的不设起付线,路径外的一律按一般疾病进行报销。

第十六条  重大疾病报销

(一)参合人员患肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等的手术、放疗、化疗;急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢的手术治疗、Ⅰ131放射治疗药物治疗;唇腭裂等按照《贵州省卫生厅关于印发贵州省肺癌等10种新农合重大疾病按病种付费实施方案(试行)的通知》(黔卫发〔2013〕87号)文件执行,不符合文件规定的按一般疾病报销。

(二)重性精神病(癫痫伴发精神障碍、躁狂性精神病、精神发育迟滞伴发障碍、精神分裂症、偏执性精神病、双向情感障碍)、终末期肾病(慢性肾功能衰竭<尿毒症>)、耐多药性肺结核、HIV机会性感染(细菌感染、病毒性感染、寄生虫感染、真菌感染)、妇女“两癌”(乳腺癌、宫颈癌)等按照贵州省卫生厅关于印发《贵州省新农合终末期肾病等6种重大疾病按病种付费实施方案(试行)的通知》(黔卫发〔2013〕13号)文件执行,不符合文件规定的按一般疾病报销。

(三)慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病     A、地中海贫血等按照贵州省卫生厅印发的《贵州省新农合慢性粒细胞白血病、血友病A、地中海贫血重大疾病按病种付费实施方案(实行)的通知》(黔卫发〔2013〕61号)文件执行,不符合文件规定的按照一般疾病报销。

(四)再生障碍性贫血、器官移植及抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、心血管疾病大型手术治疗、颅内出血及其他颅内占位性疾病、髋关节股骨头坏死置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎、帕金森综合症等在定点医疗机构住院纳入重特大病报销,报销比例为合规费用的80%,在非定点医疗机构治疗的按一般疾病补偿。

第十七条  儿童尿道下裂、老年性白内障按照《关于印发贵州省新农合重大疾病儿童尿道下裂、老年性白内障实施免费救治实施方案(试行)的通知》(黔卫发〔2013〕84号)文件执行,不符合文件规定的按照普通疾病报销。

第十八条  0-6岁苯丙酮尿症(血phe≥6mg/dl)的患儿,包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿,对治疗苯丙酮尿症必须的特殊食品(不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等)以及血苯丙氨酸检测等费用,特殊食品作为治疗性食品允许单独收费纳入补偿,补偿标准按照《贵州省新农合重大疾病儿童苯丙酮尿症免费救治实施方案(试行)》(黔卫计发〔2014〕32号)文件执行,不符合文件规定的按一般疾病补偿。

第十九条  70岁(含70岁)以上高龄(以户口或身份证为准)老人、1—4级残疾人(以国家认定的残疾证为准)、计生减免对象(双女结扎户、独生子女户),因普通住院发生的可报销费用在同等条件下提高10%(符合多项优惠的只限享受一项政策优惠),参合(报销)时必须提供相关证件,同时通过系统维护后享受政策优惠。

第二十条  输血病人的输血成本费纳入住院补偿范围。

第二十一条  筹资(筹资时间9月1日至次年的2月底)时未出生的胎儿,出生后在当年内因疾病住院而发生的医药费用纳入参合父母的医疗费用报销范围,住院费用及封顶线始终纳入其中一方的住院补偿费用中统计,门诊费用不予补偿。

第二十二条  特殊检查、特殊材料的规定。参合患者在医疗机构住院治疗过程中因病情需要必须使用的特殊检查(CT、磁共振、三维以上彩超等大型设备检查,同一医疗机构就诊前3天发生的门诊大型检查费用纳入住院补偿)、使用特殊材料均由患者自付30%,使用进口材料的患者自付50%,再按相应医疗机构报销比例补偿(单病种按定额补偿除外)。

 

第五章  门诊补偿

第二十三条  参合人员在门诊就医发生的费用可纳入报销(住院期间发生的门诊费用不予补偿),每人每年门诊补偿封顶线为200元。补偿标准如下:

(一)参合人员在乡村定点医疗机构就医每人每天限报一次,在村级补偿比例为60%,月次均门诊费用控制在35元内;在乡级补偿比例为60%,月次均门诊费用控制在50元以内。超出月次均费用的拒付。

(二)参合人员在县级定点医疗机构发生的门诊费用按50%比例报销,每人每天限报一次,月次均门诊费用不得超过80元,超出部分拒付。

(三)参合人员在区外发生的门诊费用按30%比例报销,门诊大型设备检查(CT、MRI、三维以上B超等)不予报销。

第二十四条  特殊大病门诊补偿

(一)区新型农村合作医疗管理事业局对参合年度内门诊医药费用总额按70%的比例进行补偿(必须县级(含)以上医疗机构发票)。器官移植抗排斥治疗封顶线年报销15000元;白内障复明手术封顶线年报销1000元。系统性红斑狼疮治疗和肝硬化失代偿期封顶线年报销5000元。

(二)慢性肾功能不全门诊透析治疗、恶性肿瘤的门诊放化疗按80%比例纳入住院报销(参照重大疾病报销规定由住院补偿录入),不符合重大疾病报销规定的按一般疾病报销。

 

第六章  门诊慢性病管理

第二十五条  为解决参合人员因慢性病长期门诊治疗的经济负担,对慢性病按照定病种、定患者、定医疗机构、定治疗方案、定金额的“五定”原则进行补偿。

第二十六条  病种和建档

(一)病种。糖尿病、慢性肾炎、脑血管意外(颅内出血、脑梗塞、脑栓塞)及其后遗症、高血压、冠心病、类风湿性关节炎、 慢性病毒性肝炎(病毒携带者除外)、 癫痫病、精神病、 风湿(类风湿)性心脏病 、腰椎间盘突出症、痛风、消化性溃疡、肾病综合症,共14种。

(二)建立慢性病患者管理档案。

1.建档标准。(1)有2年以上治疗史并且长年门诊服药;(2)有明显的临床表现;(3)有县级以上医院(含县级)辅助检查阳性结果报告。

2.建档内容。(1)基础档案内容包括基本情况(包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、疾病诊断、医疗证号、家庭基本情况)、病情及治疗经过(包括既往史、个人史、家族史、一般情况、主要症状的体征、检查、治疗、用药情况)、各级机构的审批意见;(2)档案附表即医疗的相关资料(包括检查报告单、疾病证明书、发票、处方)。

3.建档步骤。(1)本人申请,提供相关资料;(2)区农村合作医疗管理局根据病种和标准,进行审定并发放慢性病证。其标准:①符合本办法第二十七条第三项规定的病种和标准;②建档内容齐全;③手续完备。

4.档案管理。档案存放在区新型农村合作医疗管理事业局及各乡(镇、街道)新型农村合作医疗管理事业站。

5.慢性病的有效期为从办理之日起当年内。

第二十七条  慢性病补偿

(一)患者必须在我区定点的乡级以上定点医疗机构门诊治疗。

(二)患者须按医疗机构的执业医师根据病种确定的治疗方案治疗。

(三)费用补偿办法。区新型农村合作医疗管理事业局对当年内的门诊医药费用总额按50%补偿。全年封顶报销:糖尿病1000元、慢性肾炎1000元、脑血管意外后遗症800元、高血压600元、冠心病600元、类风湿性关节炎800元、慢性病毒性肝炎(病毒携带者除外)800元、癫痫病800元、精神病800元、 风湿(类风湿)性心脏病800元 、腰椎间盘突出症800元、痛风800元、消化性溃疡800元、肾病综合症1000元。

(四)慢性病报销所发生的医疗费用是指办理慢性病以后当年内的门诊医疗费用,报销费用平均按月计入总费。

(五)各医疗机构凭慢性病卡号当场按比例给予报销并在证上进行登记。

(六)医疗机构严禁大处方,每次处方药品剂量不得超过15天量,严禁开与慢性病治疗无关的药品及检查。

(七)享受补偿的慢性病人实行一年一申报。

 

第七章  单病种补偿与管理

第二十八条  单病种管理

(一)实行单病种付费的病种,在诊疗过程中要严格执行卫生部制定的病种质量控制标准、诊断标准、疗效判定标准、出入院标准等技术规范,因病施治,合理用药。

(二)属于单病种的参合患者住院时,只需缴纳个人自费部分费用,超过部分费用由医疗机构自行承担,如多收患者费用,将责令退回患者。

(三)单病种付费的标准包含该患者在治疗本病时实施规范的手术和其他治疗方案在住院期间发生的全部医疗费用,各定点医疗机构针对所列病种只能在最高限价内执行,严禁擅自提高价格。

(四)各定点医疗机构必须将单病种限额控费和定额补偿的单病种标准在醒目的地方予以公示,以接受社会和群众的监督。

(五)区外就医发生的单病种一律按照第二十九条标准执行,实际补偿费用达不到单病种付费标准的按实际补偿费用进行补偿。

第二十九条  单病种包括49个病种,实行总额控费按比例报销和定额补偿。区外因单病种住院发生的费用补偿按照县级补偿标准进行补偿。

(一)单病种定额补偿。符合相关规定的孕产妇在住院生产分娩过程中产生的费用实行限价定额补偿。1.区级定点医疗机构及民营医疗机构平产限价(1000元)定额补偿600元;剖宫产限价(2500元)定额补偿1750元。2.乡级医疗机构平产限价(900元)定额补偿600元;剖宫产限价(1900元)定额补偿1750元,住院费用报销达不到定额补偿费的按实际报销额进行补偿。产时(产后)有并发症的按疾病比例报销。在区外住院分娩的一律按1750元(剖宫产)、600元(平产)报销。在定点医疗机构开展新生儿筛查的按照收费标准相应的住院补偿比例纳入定额补偿。

(二)实行单病种总额控费的病种共47种。

1.肺结核(初治菌阳肺结核、初治菌阴肺结核、复治肺结核)门诊住院按病种包干费用的85%进行补偿,具体如下:

(1)一初治菌阴肺结核患者。门诊治疗全程包干费用1200元,住院治疗全程包干费用1600元。

(2)二初治菌阳肺结核患者。门诊治疗全程包干费用1200元,住院治疗全程包干费用1700元。

(3)三复治肺结核患者。门诊治疗全程包干费用1500元,住院治疗全程包干费用2100元。

以上不足包干费用的按实际费用进行报销,超出的费用新农合不予纳入报销。

2.其他实行单病种限额付费的病种按照《单病种限额付费病种统计表》执行,在限额内按相应医疗机构的补偿比例进行补偿。

 

第八章  其他补偿

第三十条  参合残疾人的假肢及助听器的补偿。参合残疾人的假肢和助听器补偿比例为50%(不设起付线),最高补偿额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每套最高补偿为3500元,以上对象如有其他补助新农合不再补偿。

 

第九章  补偿依据及方式

第三十一条  报销补偿依据。新农合报销依据为参合人员医疗证,身份证(户口薄)。区外医疗机构的门诊、住院发票必须是电脑机打医疗发票,医疗机构出具的疾病证明、处方复印件、医疗费用一日清单(外伤病人必须提供首次病程记录和出院小结及村级或社区居委会出具的证明。在外打工的参合外伤患者须持所在单位的证明,同时由所属辖区合管站签署调查意见。住院分娩须提供结婚证方能补偿)。参合人员外出务工、探亲时所发生的住院费用,须出具用工单位证明(或探亲当地居委会证明)、医疗费用一日清单、住院证明、住院发票原件、病历复印件、医疗证、身份证后,方可按规定比例进行报销。不能证明发票原件存留单位的发票复印件一律不予报销。

第三十二条  报销方式

本着方便群众,简化程序、现场减免的原则,门诊费用报销只对患者本人,不能进行家庭成员之间调剂使用。

(一)在本辖区内定点村卫生室就诊的门诊病人发生的费用,由医生在医疗证上直接减免,做好登记并由病人本人或家属签字盖章后附身份证复印件或户籍证明,每月汇总一次到乡(镇、街道)合管站审核报销。

(二)在本区范围内县、乡级定点医疗机构住院病人所发生的费用,由医院先垫付农民应报销的部分,资料汇总到区新型农村合作医疗管理事业局审核报销。区医院、计妇中心、社区服务中心直接到区新型农村合作医疗管理事业局审核报销。并由各定点医疗机构每月汇总一次到区新型农村合作医疗管理事业局。

 

第十章  不予补偿的范畴

第三十三条  以下医疗费不属于报销范围

(一)不予报销的药品范围。《贵州省新型农村基本药物目录(2013版)》以外的各种药品、保健品。

(二)不予报销的医疗服务项目类

1.挂号费、门诊病历工本费、陪护费、陪床费、护工费、伙食费、生活用品费、水电费、空调费、电视电话费、食品保温箱使用费、医院公物损坏赔偿费、健身费、卫生费、煎药费、洗理费及本人要求享受的特殊病房、包床费及其他生活服务费等。   
    2.就(转)诊交通费、救护车费、出诊费、会诊费、手术点名附加费、检查治疗加急费、功能训练费、保险费。      

3.未列入贵州省医疗服务项目的各种医疗服务项目收费。         

(三)不予报销的治疗项目类

1.近视眼矫形术、斜视矫形术(手术矫正除外)。

2.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、保健性的磁疗。

3.不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

4.各种科研性、临床验证性的诊疗项目、生物治疗(CIK细胞配制)。

5.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、单光子发射计算机扫描装置(SPECT)、眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。

6.计划生育手术及治疗费用、人工受孕妊娠、保胎、遗传学检查及基因分析等。

(四)不予报销的医用材料项目类

1.功能替代用品及康复性器具。如拐杖、轮椅、腰围、腹带、药垫、药泵、皮钢背甲、钢头颈、各种牵引器、护膝带、人工肛门袋等;未经批准安装的助听器、肾胃托、眼镜、义眼、义齿、假肢。

2.各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械。             省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

3.各种器官或组织移植、血液成本外费用。

4.各类导管(套、丝)、各类镇痛装置、镇痛泵。

(五)其他不予报销项目类

1.工伤、违法、违纪、行凶斗殴、交通肇事(违法驾驶或有他方责任的交通事故)、酗酒、自杀、自残等人为造成的伤害。

2.各种美容、整容、正口吃、"O"形腿、"X"形腿、健美、增高、增胖等治疗。

3.戒烟、戒毒及保健相关诊疗项目等。

4.有关医疗咨询、医学鉴定、司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤、医疗事故等。

5.各种健康体检。

 

第十一章 监督管理

第三十四条  卫生行政主管部门、新农合经办机构和定点医疗机构要进一步完善管理机制,加强督导检查,规范医疗服务行为,切实减轻群众医药负担,确保新农合基金安全、高效运行,促进新农合工作健康持续发展。

第三十五条  定点医疗机构必须公示新农合基本用药目录、诊疗服务项目及标准、投诉举报电话及举报箱、补偿情况等,接受参合群众和社会舆论的监督。

第三十六条  区发展和改革(物价)局、卫生和计划生育局、食品药品监督管理局、监察局、新型农村合作医疗管理事业局要定期或不定期对新农合执行情况进行监督检查,对违反规定的,将根据有关规定进行惩处。

 

第十二章  附则

第三十七条  参合群众参加城镇医疗保险,不重复报销。但如缴纳商业保险,由保险公司提供住院发票、一日清单和疾病证明书或出院小结等复印件并签字加盖公章后,到新农合经办机构按规定比例进行补偿。 

第三十八条  各级定点医疗机构医疗服务收费项目及标准,严格按照《贵州省关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》(黔价费〔2003〕127号)文件执行。

第三十九条  各级定点医疗机构药品作价标准和药品许可使用项目,严格按照《贵州省新型农村合作医疗用药目录(2013年版)》执行。

第四十条  本年度发生的医疗费用报销时间截止次年公历2月。

第四十一条  本办法由区新型农村合作医疗管理事业局负责解释。

第四十二条  本办法从2015年1月1日起执行。

附:万山区新农合单病种限额付费标准及病种表

上一篇:
下一篇:

相关信息